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Kostenübernahme

Finanzierung

Fragen zu der Kostenerstattung sind ein wichtiger Faktor für die Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege. Die wichtigsten und häufigsten Kostenträger sind die zuständige Pflege- und Krankenkasse.

Im Bereich der Grundpflege (SGB XI) steht die Pflegeversicherung, im Bereich der Behandlungspflege (SGB V) die Krankenkasse als Leistungsträger zu Verfügung.

Kostenübernahme der Krankenkasse

Leistungen, die der Sicherung der ärztlichen Behandlung dienen, wie:

  • Bereitstellung und Verabreichen der Medikamente
  • Wundversorgung und Verbandswechsel
  • Injektionen (z.B. Insulin bei Diabetes oder Heparin zur Thrombosevorbeugung)
  • Blutdruck- und Pulsmessung
  • An- und Ausziehen von Kompressionsstümpfen usw.

Diese Einzelleistungen werden durch ärztliche Verordnung bei den Krankenkassen abgerechnet.

Kostenübernahme der Pflegeversicherung

Die Pflegereform bringt ab Januar 2017 einige Änderungen für Pflegebedürftige und deren Angehörige. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird mit der neuen Pflegereform erweitert:

„Pflegebedürftig“ im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes ab 01.Januar 2017 ist wer aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen Einschränkungen in seiner Selbständigkeit und bei Fähigkeiten hat und daher Hilfe durch Andere benötigt. Die Einschränkungen müssen auf Dauer (mind. für 6 Monate) bestehen.

Bereiche für eine Unterstützung sind:

  • die Körperpflege (z. B. Duschen, Darm- und Blasenentleerung)
  • die Ernährung (z. B. Nahrungsaufnahme)
  • die Mobilität (z. B. An- und Auskleiden, selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen)
  • die hauswirtschaftliche Versorgung (Kochen, Waschen, Reinigen der Wohnung)

Dabei kann die Hilfe dazu dienen, die Tätigkeiten des Pflegebedürftigen zu übernehmen, ihn anzuleiten und/oder zu betreuen bzw. zu motivieren, damit der Pflegebedürftige die benötigte Unterstützung erhält.

Begutachtung des Pflegebedarfs

Das Ausmaß des Pflegebedarfs wird von Gutachtern des MDK (Medizinscher Dienst der Krankenkassen) begutachtet. Das Gutachten des MDK ist die wesentliche Grundlage für die Entscheidung der Pflegekassen. Grundlage der Begutachtungen sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches.

Die Einstufung wird in fünf „Pflegegrade“ vorgenommen (bis 31.12.2016 in drei „Pflegestufen“). Für jeden Pflegegrad gibt es in folgenden sechs Bereichen (Module) Richtwerte, an denen sich die Begutachter bei der Bewertung richten können:

Die Pflegegrade

  • Mobilität (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
  • Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
  • Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden)
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die zuvor genannten Module in unterschiedlicher Wertigkeit bzw. Prozentsätzen ein.

Zuordnung Punktwert zu Pflegegrad

Punktwert Pflegegrad (PG) Erläuterung
unter 12,5 kein Pflegegrad
12,5 bis unter 27 1 geringe Beeinträchtigung
27 bis unter 47,5 2 erhebliche Beeinträchtigung
47,5 bis unter 70 3 schwere Beeinträchtigung
70 bis unter  90 4 schwerste Beeinträchtigung
90 bis unter 100 5 schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Umwandlung der Pflegestufe in Pflegegerade ab 01.01.2017

Bisher ab 2017
Pflegestufe 0 Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 Pflegegrad 2
Pflegestufe 1* Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 Pflegegrad 3
Pflegestufe 2* Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 Pflegegrad 4
Pflegestufe 3* Pflegegrad 5
Härtefall Pflegegrad 5

*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (nach § 45a SGB XI)

Wichtig zu wissen: Wenn Sie bereits Pflegeleistungen beziehen, werden Ihre Ansprüche automatisch in das neue System übernommen. Durch die Änderungen der Pflegereform 2017 entsteht für Sie kein zusätzlicher Aufwand.

Voraussetzungen für den Erhalt der Pflegegrade

Pflegegrad Grundpflege Psychosoziale Unterstützung Nächtliche Hilfen Präsenz tagsüber
Pflegegrad 1 27 – 60 min. bis 1 mal täglich nein nein
Pflegegrad 2 30 – 127 min. bis 1 mal täglich 0 – 1 mal nein
Pflegegrad 2* 8 – 58 min. 2 bis 12 mal täglich nein unter 6 Std
Pflegegrad 3 131 – 278 min. 2 bis 6 mal täglich 0 – 2 mal unter 6 Std
Pflegegrad 3* 8 – 74 min. 6 mal täglich bis ständig 0 – 2 mal 6 bis 12 Std
Pflegegrad 4 184 – 300 min. 2 bis 6 mal täglich 2 – 3 mal 6 bis 12 Std
Pflegegrad 4* 128 – 250 min. 7 mal täglich bis ständig 1 – 6 mal rund um die Uhr
Pflegegrad 5 24 – 279 min. mind. 12 mal täglich min. 3 mal rund um die Uhr
*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (nach § 45a SGB XI)

Diese Tabelle dient zur Orientierung für Antragsteller. Die Zahlen sind nicht als verbindlich anzusehen und können ggf. geändert werden!

Pflegeleistungen

Die Pflegekasse erstattet monatlich für erbrachte Leistungen maximal folgende Leistungssätze, gestaffelt nach Pflegegraden und abhängig von der Leistungsform:

  • Sachleistung: Die Pflege wird durch einen Pflegedienst durchgeführt.
  • Pflegegeld: Die Pflege wird von einem Angehörigen durchgeführt.
  • Kombination: Die Pflege wird von einem Pflegedienst für einen festgelegten, monatlichen Betrag durchgeführt.
  • Daneben können Entlastungsleistungen, Leistungen zur Tages- oder Kurzzeitpflege oder Leistungen zur Verhinderungspflege gewählt werden.

Sachleistungen

Pflegestufe Sachleistungen bis 31.12.2016 Pflegegrad Sachleistungen ab 01.01.2017
Pflegegrad 1 0,00 €
Pflegestufe 0 231,00 € Pflegegrad 2 689,00 €
Pflegestufe 1 468,00 € Pflegegrad 2 689,00 €
Pflegestufe 1* 689,00 € Pflegegrad 3 1.298,00 €
Pflegestufe 2 1.144,00 € Pflegegrad 3 1.298,00 €
Pflegestufe 2* 1.298,00 € Pflegegrad 4 1.612,00 €
Pflegestufe 3 1.612,00 € Pflegegrad 4 1.612,00 €
Pflegestufe 3* 1.612,00 € Pflegegrad 5 1.995,00 €
Pflegestufe 3 / Härtefall 1.995,00 € Pflegegrad 5 1.995,00 €
*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (nach § 45a SGB XI)

Zu unseren Leistungen

Pflegegeld

Pflegestufe Pflegegeld bis 31.12.2016 Pflegegrad Pflegegeld ab 01.01.2017
Pflegegrad 1 0,00 €
Pflegestufe 0 123,00 € Pflegegrad 2 316,00 €
Pflegestufe 1 244,00 € Pflegegrad 2 316,00 €
Pflegestufe 1* 316,00 € Pflegegrad 3 545,00 €
Pflegestufe 2 458,00 € Pflegegrad 3 545,00 €
Pflegestufe 2* 545,00 € Pflegegrad 4 728,00 €
Pflegestufe 3 728,00 € Pflegegrad 4 728,00 €
Pflegestufe 3* 728,00 € Pflegegrad 5 901,00 €
Pflegestufe 3 / Härtefall 728,00 € Pflegegrad 5 901,00 €
*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (nach § 45a SGB XI)

Entlastungsbetrag nach der neuen Pflegeversicherungsreform

Wenn Sie ambulant gepflegt werden, haben Sie einen Anspruch auf den sogenannten Entlastungsbetrag für zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Dieses Geld kann eingesetzt werden, um pflegende Angehörige zu entlasten oder stundenweise eine zusätzliche Unterstützung oder ein Freizeitangebot in Anspruch zu nehmen. Das Geld kann jedoch nur von anerkannten Einrichtungen und Diensten abgerechnet werden. Sie erhalten das Geld auch, wenn für die Finanzierung zusätzlich Mittel der sogenannten Verhinderungspflege eingesetzt werden. Damit ist gemeint, dass bei einem Ausfall Ihrer regulären Pflegeperson, sich die Pflegeversicherung an den Kosten der Ersatzpflege für maximal sechs Wochen im Jahr beteiligt.
Die monatlichen Ansprüche können angespart und zu einem späteren Zeitpunkt gesammelt eingesetzt werden. Werden beispielsweise in den Monaten Januar bis April keine Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt, steht im Mai ein Betrag von insgesamt 625 Euro zur Verfügung. Dieser kann dann zum Beispiel für den Eigenanteil im Zusammenhang mit dem Aufenthalt in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege eingesetzt werden.
Es ist möglich, die Restansprüche aus einem Jahr bis zum 30.06. in das darauf folgende Jahr zu übertragen. Danach verfallen die nicht genutzten Ansprüche.

Zu unseren Leistungen

Verhinderungspflege

Bei Urlaub oder sonstiger Verhinderung der Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens 6 Wochen bis zu einem Gesamtbetrag von 1.612 € je Kalenderjahr. Der Anspruch auf Urlaubsvertretung besteht erst, wenn die pflegebedürftige Person mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft wurde und vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt wurde. Der Betrag von 1.612 € kann durch noch nicht in Anspruch genommenen Mittel aus der Kurzzeitpflege aufgestockt werden, auf insgesamt bis zu 2.418 €. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege verringert sich dann entsprechend. Bei Ersatzpflege durch nahe Angehörige werden die Aufwendungen grundsätzlich auf den 1,5 fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades beschränkt.

Wichtig zu wissen ist, dass Sie mit der bisherigen Pflegestufe 0 und dem jetzigen Pflegegrad 2 von uns eine Häusliche Pflege erwarten können, falls Ihre Pflegeperson sich nicht um Sie kümmern kann.

Kurzzeitpflege

Viele Pflegebedürftige sind nur für eine begrenzte Zeit auf eine Versorgung rund um die Uhr in einer stationären Pflegeeinrichtung angewiesen. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn die häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt ist oder der Übergang vom Krankenhaus in das eigene Zuhause kurzfristig nicht möglich ist. In einer solchen Situation besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege für längstens acht Wochen bis zu einem Betrag von 1.612 € je Kalenderjahr.
Der Anspruch auf eine Kurzzeitpflege besteht, wenn die pflegebedürftige Person mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft wurde. dieser Betrag kann flexibel eingesetzt werden, das heißt, er muss nicht „an einem Stück“ in Anspruch genommen werden. je nach Bedarf lassen sich also mehrere kürzere Zeiträume hierüber finanzieren. Personen mit Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag von 125 € monatlich auch für die Kurzzeitpflege aufwenden.
Der Betrag von 1.612 € kann durch noch nicht in Anspruch genommene Mittel aus der Verhinderungspflege aufgestockt werden, auf insgesamt bis zu 3.224 € jährlich. Der Anspruch auf Verhinderungspflege verringert sich dann entsprechend. Lassen Sie sich vor Antritt der Kurzzeitpflege von der zuständigen Pflegekasse über die Höhe, die Dauer der Leistungen und des ggf. weitergezahlten Pflegegeldes umfassend beraten.

Tages- und Nachtpflege

Wenn die häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt werden kann oder pflegende Angehörige eine stundenweise Entlastung im Tagesverlauf benötigen, besteht die Möglichkeit, Tagespflegeeinrichtungen in Anspruch zu nehmen. Pflegebedürftige, die einen Pflegegrad von mindestens zwei haben, können diese sogenannten „teilstationären Leistungen“ zusätzlich zu dem Pflegegrad und/oder der Pflegesachleistung in Anspruch nehmen.

 

Pflegestufe Sachleistungen bis 31.12.2016 Pflegegrad Sachleistungen ab 01.01.2017
Pflegegrad 1 0,00 €
Pflegestufe 0 231,00 € Pflegegrad 2 689,00 €
Pflegestufe 1 468,00 € Pflegegrad 2 689,00 €
Pflegestufe 1* 689,00 € Pflegegrad 3 1.298,00 €
Pflegestufe 2 1.144,00 € Pflegegrad 3 1.298,00 €
Pflegestufe 2* 1.298,00 € Pflegegrad 4 1.612,00 €
Pflegestufe 3 1.612,00 € Pflegegrad 4 1.612,00 €
Pflegestufe 3* 1.612,00 € Pflegegrad 5 1.995,00 €
Pflegestufe 3 / Härtefall 1.995,00 € Pflegegrad 5 1.995,00 €
*Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (nach § 45a SGB XI)

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